La reconstrucción de la mama tras un cáncer es uno de los procedimientos quirúrgicos actuales dentro de la cirugía plástica más seguros y gratificantes para la paciente. El desarrollo de nuevas técnicas posibilita al cirujano plástico crear una mama muy similar en forma, textura y características a la no operada. Además, en la mayoría de los casos es posible hacer la reconstrucción a la vez que se extirpa la mama, evitando a la paciente la experiencia de verse mastectomizada.
La reconstrucción mamaria tiene como fin:
- Recrear una mama de aspecto natural, incluyendo la areola y el pezón.
- Eliminar la necesidad de llevar prótesis externas de relleno posibilitando llevar prendas de vestir que no serían posibles sin reconstrucción (bañadores, escotes, etc.).
- Rellenar el hueco y la deformidad que puede quedar en el tórax.
- Restaurar la imagen corporal y mejorar la calidad de vida de la paciente. Una reconstrucción mamaria es definitiva y te permitirá hacer una vida absolutamente normal.
Para la inmensa mayoría de las mujeres con cáncer de mama, la reconstrucción de la misma mejora la imagen, lo cual facilita una mayor estabilidad emocional, permite enfrentarse de una forma más positiva a la enfermedad y llevar una vida social y sexual más activa.
La mayoría de las mujeres con cáncer de mama pueden, desde el punto de vista médico, considerarse candidatas para reconstruirse la mama y una gran parte podría hacerlo de manera simultánea a la extirpación de la mama.
Cualquier mujer diagnosticada de cáncer de mama y que vaya a ser sometida a una cirugía para extirpar parcial o totalmente la mama, tiene derecho a ser informada sobre la posibilidad de reconstrucción mamaria y valorar, junto a su médico, la técnica más adecuada su caso en particular: tipo de mastectomía, reconstrucción inmediata o diferida, reconstrucción con tejidos propios o con implantes, etc.
La reconstrucción mamaria inmediata no interfiere ni retrasa la administración del tratamiento del cáncer de mama (quimioterapia o radioterapia). Está indicada en todos los casos que desee la mujer, siempre que exista un equipo multidisciplinario con un cirujano plástico.
No existen contraindicaciones absolutas para reconstruir una mama tras la cirugía por cáncer de mama. Las contraindicaciones relativas incluyen mujeres con mal estado de salud, en las que la reconstrucción pueda alargar el tiempo de cirugía. Así mismo, las mujeres fumadoras deben tener en cuenta, que el tabaco puede ocasionar problemas de cicatrización y prolongar el periodo de recuperación.
La reconstrucción mamaria puede realizarse al mismo tiempo que se extirpa la mama como parte del tratamiento del cáncer de mama (reconstrucción inmediata), o en una intervención quirúrgica distinta (reconstrucción diferida).
Reconstrucción mamaria inmediata
La reconstrucción inmediata es aquella que se realiza durante la misma intervención en la que se extirpa la mama. Esta técnica permite al cirujano que extirpa la mama conservar prácticamente toda la piel de la mama (excepto la areola y el pezón), permitiendo obtener una mama reconstruida con un resultado estético muy superior a la reconstrucción diferida. Puede realizarse empleando tejidos autólogos (tejidos de la propia paciente) o empleando implantes.
La reconstrucción inmediata permite, además, una recuperación psicológica más rápida para la paciente, pues no llega a verse mastectomizada, además de acortar el número de intervenciones quirúrgicas necesarias para completar el tratamiento.
La reconstrucción mamaria inmediata no interfiere ni retrasa la administración del tratamiento del cáncer de mama (quimioterapia o radioterapia).
Reconstrucción diferida
La reconstrucción diferida es la que lleva a cabo un tiempo después de haberse realizado la mastectomía. Los resultados estéticos de esta técnica de reconstrucción suelen ser inferiores a la reconstrucción mamaria inmediata.
Este tipo de reconstrucción se emplea en mujeres que por diversos motivos no pudieron ser reconstruidas de manera inmediata (por ejemplo, aquellas que inicialmente no desearon reconstruirse la mama, pacientes intervenidas hace muchos años, etc.). Este tipo de reconstrucción puede realizarse empleando tejidos autólogos (de la propia paciente) o mediante implantes.
Técnicas de reconstrucción mamaria autólogas
Se denominan técnicas autólogas de reconstrucción de la mama aquellas en las que se emplean tejidos de la propia paciente, en lugar de implantes o prótesis. Estos tejidos pueden ser transferidos desde la parte baja del abdomen, desde la espalda o desde los glúteos.
La reconstrucción autóloga, aunque es técnicamente más compleja, ofrece unos resultados estéticos y una durabilidad muy superiores a la reconstrucción con implantes y permite hacer reconstrucciones en un solo tiempo quirúrgico. Además, la zona reconstruida tolera mejor la radioterapia.
Reconstrucción con tejidos abdominales
Esta técnica permite la reconstrucción de la mama mediante la piel y la grasa de la parte baja del abdomen (la zona situada entre el ombligo y el pubis). Estos tejidos pueden transferirse empleando el músculo recto abdominal mediante un túnel entre el abdomen y la mama (colgajo TRAM pediculado), o mediante técnicas microquirúrgicas (colgajo TRAM libre, colgajo DIEP), facilitando la reconstrucción de mamas voluminosas y con una caída natural (ptosis mamaria).
La piel abdominal se cierra dejando una cicatriz horizontal por encima del pubis, aportando el beneficio añadido de mejorar el contorno del abdomen.
La intervención dura entre 4 y 6 horas, en función de si se emplean técnicas convencionales o microcirugía para transferir los tejidos, bajo anestesia general. El ingreso en el hospital es de 5 días aproximadamente. Es preciso llevar una faja abdominal (como la que se llevan tras los embarazos) durante 4 semanas después de la cirugía.
Está indicada en todas las mujeres que gocen de buen estado de salud y dispongan de piel abdominal suficiente.
No son buenas candidatas las pacientes muy delgadas o muy obesas (por el riesgo de complicaciones en la pared abdominal), en mujeres fumadoras (por el riesgo de necrosis de la piel del abdomen) o cuando existen cicatrices en el abdomen, aunque la cicatriz de cesárea no contraindica el empleo de esta técnica.
Reconstrucción con tejidos de la espalda (dorsal ancho)
Con esta técnica se reconstruye la mama empleando piel y grasa de la espalda, que es transportada hacia la mama movilizando el músculo dorsal ancho. La zona de la espalda se cierra dejando una cicatriz horizontal que puede ser disimulada con el elástico del sujetador o bañador.
El volumen que aporta la piel, grasa y músculo de la espalda no suele ser suficiente para obtener una mama del mismo tamaño que la contralateral, por lo que casi siempre es necesario añadir una pequeña prótesis.
La duración aproximada de esta intervención es de 3 horas, bajo anestesia general, y requiere una estancia hospitalaria de dos a cuatro días.
Se utiliza en aquellas mujeres en las que no se puede emplear tejidos del abdomen como pacientes delgadas en las que no existe tejido abdominal o con cicatrices abdominales y en obesas o fumadoras.
Reconstrucción con tejido de los glúteos o del muslo
Cuando no es posible emplear los tejidos del abdomen o de la espalda, se puede reconstruir la mama con piel y grasa procedente de las nalgas o de la cara interna de los muslos. Estos tejidos deben transferirse empleando microcirugía. La cicatriz resultante se sitúa en la parte inferior o superior de las nalgas o en la cara interna del muslo.
La duración aproximada de esta intervención es de 5 a 7 horas, bajo anestesia general y requiere un ingreso de 5 días aproximadamente.
Esta técnica sólo se emplea cuando no es posible emplear otra técnica autóloga.
Reconstrucción mediante microcirugía
La microcirugía permite al cirujano plástico suturar arterias y venas de alrededor de un milímetro de diámetro, mediante el empleo de un microscopio o unas gafas de aumento.
Está técnica permite transferir tejidos desde una zona distante del cuerpo (por ejemplo, la piel abdominal o la piel de las nalgas) hasta la mama que debe ser reconstruida y reducir el daño de otras estructuras distintas a la piel y la grasa, como por ejemplo el músculo.
Por lo general, las técnicas microquirúrgicas proporcionan unos resultados superiores a las técnicas convencionales, aunque son intervenciones más largas (entre 5 y 8 horas), que exigen un entrenamiento quirúrgico específico, por lo que no todos los cirujanos plásticos las emplean.
Técnicas de reconstrucción con implantes
Estas técnicas utilizan distintos tipos de implantes (expansores, prótesis o prótesis-expansores) para reconstruir la mama. Son técnicas menos complejas y más rápidas de realizar que las autólogas y por eso su uso está más extendido. En general, ofrecen resultados estéticos más pobres y casi siempre exigen realizar cirugía en la mama contralateral para obtener una mejor simetría entre ambas mamas. En general, las técnicas con implantes no se recomiendan a pacientes jovenes o a pacientes que deseen un resultado natural. Suelen asociarse a más complicaciones a medio y largo plazo y toleran mal los tejidos radiados.
Reconstrucción mediante expansores
Consiste en la introducción de un implante vacío en el lecho de la mastectomía (donde estaba la mama). Este implante (expansor) se rellena de líquido periódicamente en la consulta, mediante una inyección de suero salino a través de la piel, hasta que esta se ha expandido y es posible colocar una prótesis mamaria definitiva.
Este tipo de reconstrucción debe realizarse en dos intervenciones, la primera para colocar el expansor y la segunda para recambiarlo por una prótesis definitiva. Entre la primera y la segunda cirugía deben pasar, al menos, tres meses. Determinados expansores están diseñados de tal manera que permiten ser mantenidos como implantes definitivos, por lo que sólo sería necesaria una única intervención.
La colocación del implante se realiza en una hora, bajo anestesia general, con un estancia hospitalaria entre uno y dos días.
Reconstrucción mediante prótesis
Cuando existe piel suficiente en la mama a reconstruir, se puede emplear directamente una prótesis, sin necesidad de colocar antes un expansor. Ésta se coloca por debajo del músculo pectoral, para evitar que la prótesis quede cerca de la piel y pueda moverse. Esta técnica no debe emplearse si la paciente ha recibido o va a recibir radioterapia.
Las prótesis mamarias empleadas en la actualidad están formadas por una cubierta de silicona y pueden estar rellenas de gel de silicona o de suero fisiológico.
La silicona médica empleada en las prótesis, no ha demostrado ninguna relación con la aparición el cáncer de mama u otros tumores ni con enfermedades autoinmunes y reumatológicas. Su utilización está aprobada en prácticamente todos los países europeos.
La silicona contenida dentro de las prótesis se encuentra en forma de gel (no en forma líquida), de modo que ante una rotura su contenido no se dispersará hacia el resto del organismo. El empleo de silicona líquida inyectable está prohibido en España y su uso puede acarrear problemas graves para la salud. Tampoco deben inyectarse otros materiales sintéticos ni grasa en la mama, dado que pueden dificultar la exploración clínica y radiológica de la mama.
Las prótesis rellenas de suero se emplean fundamentalmente en Estados Unidos. Proporcionan una consistencia a la mama inferior a las prótesis rellenas de gel de silicona y con el tiempo pueden perder volumen. Sin embargo, ante una rotura, el contenido es reabsorbido por el organismo, a diferencia de las prótesis de silicona.
El empleo de prótesis de aceite de soja no está permitido en ningún país. El empleo de otros rellenos, como el hidrogel, está sujeto a cierta controversia, y no existen estudios a largo plazo que avalen su empleo generalizado.
La forma de las prótesis puede ser redonda o anatómica. La elección de la forma de la prótesis dependerá de las preferencias del cirujano y de la constitución física de la paciente.
La cubierta de la prótesis puede ser rugosa (texturada) o lisa. Estas últimas están en desuso, debido a que su empleo se asocia a un mayor porcentaje de contractura capsular alrededor del implante.
Complicaciones de los implantes
El problema más común relacionado con los implantes, es la contractura capsular, consistente en la formación por el organismo de una cápsula cicatrizal interna alrededor del implante que puede hacer que la mama reconstruida tenga una consistencia más dura de lo normal; esto no es más que una respuesta fisiológica exagerada del organismo a un cuerpo que no reconoce como propio.
Las prótesis no precisan ser recambiadas con una periodicidad fija. Sólo deberán ser sustituidas si se detecta una rotura, si existe una infección del implante o si se produce una contractura capsular severa alrededor de la prótesis.
Técnicas para reconstruir la areola y el pezón
La areola y el pezón se reconstruyen, por lo general, en una cirugía posterior al de la reconstrucción mamaria con anestesia local. Suele durar unos 45 minutos y no precisa ingreso hospitalario.
La areola puede reconstruirse mediante un tatuaje o empleando un injerto de piel procedente de la ingle (esta piel se oscurece más que la de otras zonas corporales y la cicatriz resultante es fácil de disimular). Para reconstruir el pezón se emplea la piel de la mama reconstruida.
La reconstrucción mamaria y el tratamiento del cáncer de mama
La reconstrucción mamaria es un procedimiento quirúrgico seguro que no modifica la evolución ni el pronóstico de la enfermedad, tampoco dificulta, retrasa ni interfiere el seguimiento que tu oncólogo hará de tu enfermedad. La reconstrucción de la mama no altera la evolución de la enfermedad, es decir, no incrementa el riesgo de recaída del cáncer de mama, ni interfiere con el tratamiento de quimioterapia o radioterapia, aunque la enfermedad recidive. Tampoco interfiere con las pruebas que puedan ser necesarias en las revisiones tras los tratamientos.
Si tu mama ha sido reconstruida mediante implantes y tu cirujano te recomienda la realización de mamografías de control periódicas, deberás hacértelas en un centro radiológico con experiencia en el uso de técnicas radiológicas para prótesis e indicar que tienes una prótesis de mama.
Reconstrucción y quimioterapia: la reconstrucción mamaria inmediata no retrasa ni interfiere la administración de quimioterapia.
Reconstrucción y radioterapia: la radioterapia es igual de eficaz en las mamas reconstruidas que en las que no lo han sido. Sin embargo, las pacientes sometidas a una reconstrucción con implantes y que vayan a ser radiadas, es posible que sufran una contractura capsular severa (cicatrización) que modifique la forma y consistencia de la mama reconstruida. En ocasiones, puede ser preciso, tras la radioterapia retirar los implantes y realizar una reconstrucción con tejidos propios (reconstrucción autóloga).
Si la mama ya ha sido tratada con radioterapia, o si se sospecha que se va a recibir radioterapia, se debe realizar una reconstrucción con tejidos propios, no con implantes.
Cirugía en la otra mama (mama contralateral)
Cuando la mama contralateral es excesivamente grande (hipertrofia de mama), excesivamente pequeña (hipoplasia de mama) o está muy caída (ptosis mamaria) puede ser necesario modificarla para obtener una mayor simetría entre ambas mamas. Estas intervenciones pueden realizarse a la vez que se reconstruye la mama o en una cirugía posterior.
Cuando la mama es muy grande se puede realizar una reducción de mama para obtener una mama más pequeña. Las cicatrices resultantes tienen forma de “T” invertida. La intervención dura unos 90 minutos y se realiza bajo anestesia general, con una estancia hospitalaria tras la cirugía de 24 horas.
Cuando la mama es muy pequeña, se puede realizar una mamoplastia de aumento, mediante la colocación de una prótesis mamaria. La intervención dura unos 45 minutos y se realiza bajo anestesia general, con una estancia tras la cirugía de 24 horas.
Cuando la mama está muy caída, se puede realizar una cirugía de elevación de la mama. Las cicatrices resultantes son similares a las de la reducción de mama. En ocasiones puede combinarse con el uso de una prótesis. La intervención dura una hora y se realiza bajo anestesia general, con una estancia tras la cirugía de 24 horas.
Ninguna de estas intervenciones aumenta la probabilidad de desarrollar un cáncer en la mama sana, ni interfiere con las revisiones médicas.
Otros tipos de procedimientos reconstructivos sobre la mama
En ocasiones, la extirpación parcial de la mama (por ej. cuadrantectomía) también puede producir secuelas estéticas. En estos casos, es posible reconstruir estos defectos parciales con los tejidos de la paciente.
¿Dónde y quién realiza la reconstrucción mamaria?
El tratamiento del cáncer de mama debe ser abordado por un equipo multidisciplinar formado por diversos especialistas coordinados entre sí (oncólogos, ginecólogos, cirujanos generales, radiólogos, anatomopatólogos, enfermeras, psicólogos y cirujanos plásticos).
La reconstrucción mamaria es realizada por los cirujanos plásticos. Éste es el especialista, que por su formación (Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética) posee los recursos técnicos y estéticos adecuados para reconstruir una mama con un aspecto natural.
La mayoría de los hospitales públicos y algunos centros privados disponen de cirujanos plásticos con preparación adecuada para realizar tanto reconstrucciones autólogas (microquirúrgicas o no) como reconstrucciones mediante implantes.
En el momento en que una mujer es diagnosticada de cáncer de mama, ésta debe informarse sobre las posibilidades de reconstrucción. El cirujano que realiza la mastectomía, el oncólogo y el cirujano plástico deben coordinarse para desarrollar la estrategia más adecuada en cada paciente.
Dr. Alfonso Vallejo Valero
